Проведение исследований

Диагностика

Учение о распознавании болезней называется диагностикой и имеет такой же почтенный возраст, как и сама медицина. В качестве основного правила диагностики можно использовать древнее изречение Гиппократа: «Ничего не делать непланомерного! Ничего не просмотреть!»

Одна из важнейших задач врача состоит в том, чтобы распознать болезнь. Если он не сумеет выполнить этой задачи по всем правилам искусства, то и все лечение его будет состоять только из неудачных попыток. В нейрохирургии цена ошибки очень высока. Поэтому для установления правильного нейрохирургического диагноза используются все достижения современной науки, главными из которых как раз для нейрохирургии является открытие компьютерной и магнитно-резонансной томографии головы и позвоночника. Именно эти два метода исследования позволяют«Ничего не просмотреть»!

Что такое клиническая диагностика?

Нейрохирургическая патология весьма разнообразна. Она может проявляться различными синдромами и симптомами. В то же время для каждого конкретного нейрохирургического заболевания, особенно на самых ранних своих стадиях, характерны определенные признаки. Клиническая диагностика в нейрохирургии определяет эти синдромы и симптомы и описывает всю нейрохирургическую патологию.

Компьютерная томография (КТ)

Метод был предложен в 1972 г. G. Housfild и Y. Ambrose, удостоенными за эту разработку Нобелевской премии. Метод основан на измерении и компьютерной обработке разности поглощения рентгеновского излучения различными по плотности тканями. При КТ-исследовании головы — это покровные ткани, кости черепа, белое и серое вещество мозга, сосуды, цереброспинальная жидкость.

Современные компьютерные томографы позволяют дифференцировать ткани с минимальными структурными различиями и получать изображения, очень близкие к привычным срезам мозга, приводимым в анатомических атласах. Особенно информативные изображения можно получить с помощью так называемой спиральной компьютерной томографии.

Для получения дополнительной информации (при опухолях, заболеваниях сосудов мозга и др.) при КТ используют рентгеноконтрастные вещества, вводимые внутривенно перед исследованием. С помощью КТ можно получить исчерпывающую информацию при сосудистых заболеваниях, травматических повреждениях, опухолях, абсцессах, пороках развития и многих других заболеваниях головного и спинного мозга. Многочисленные примеры, свидетельствующие об информативности этого метода, приведены в соответствующих разделах учебника.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Метод основан на регистрации электромагнитного излучения, испускаемого протонами после их возбуждения радиочастотными импульсами в постоянном магнитном поле. Это электромагнитное излучение возникает в процессе релаксации протонов, т. е. при переходе их в исходное состояние на нижний энергетический уровень. Контрастность изображения тканей на томограммах зависит от времени, необходимого для релаксации протонов, а точнее, от двух его компонентов: T1 — времени продольной и T2 — времени поперечной релаксации.

Исследователь, выбирая параметры сканирования, которые будут получены путем изменения подачи радиочастотных импульсов(«импульсная последовательность»), может влиять на контрастность изображения.

Для лучшей визуализации патологических образований головного и спинного мозга МРТ выполняют до и после внутривенного введения парамагнетика (обычно — препарата гадолиния), накапливающегося в области нарушенного гемато-энцефалического барьера. Магнитно-резонансная томография при использовании специальных программ исследования позволяет получить изображение сосудов, кровоснабжающих мозг, оценить в режиме реального времени движение цереброспинальной жидкости по внутричерепным пространствам.

Специальные режимы МРТ позволяют получить изображение проводящих путей головного и спинного мозга (МР-трактография).

Помимо получения анатомических изображений, МРТ позволяет изучать концентрацию отдельных метаболитов в зоне интереса (МР-спектроскопия) и степень кровотока как в различных отделах головного мозга, так и в патологических внутричерепных образованиях (МР-перфузионное исследование).

МРТ позволяет улавливать изменения в мозге, связанные с его физиологической активностью. Так, с помощью МРТ может быть определено положение у больного двигательных, зрительных или речевых центров мозга, их отношение к патологическому очагу — опухоли, гематоме (функциональная МРТ).

В результате наложения изображений, полученных в разных режимах МРТ, удается получить исчерпывающее трехмерное представление об отношении патологического образования к мозгу, его функционально значимым зонам, сосудам, проводящим путям, а при совмещении с КТ — и к костным структурам.

Следует отметить, важным преимуществом МРТ является отсутствие лучевой нагрузки. Однако имеются и определенные ограничения применения этого метода: его нельзя применять у больных с имплантированными водителями ритма и другими электронными устройствами, в том числе применяемыми в функциональной нейрохирургии, металлическими магнитными конструкциями и инородными телами.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) — метод изучения функциональных, метаболических и гемодинамических изменений в системах органов человека (включая головной и спинной мозг), основанный на распределении различных радиофармпрепаратов (РФП), введенных внутривенно. Данные РФП включаются в естественный клеточный метаболизм человека, отражая патологические изменения, но не влияют на текущие, физиологически обусловленные, процессы организма. Метод ПЭТ позволяет изучать особенности функционирования тех или иных тканей организма человека на молекулярном и клеточном уровне.

ПЭТ/КТ головного мозга с 11С-метионином

Для диагностики первичных и вторичных образований головного мозга, применяется РФП на основе метионина, меченного углеродом (11С-Метионин). Метионин участвует в метаболических процессах в клетках человека. Данный РФП наиболее информативен в диагностике новообразований головного мозга. Объясняется это тем, что данный препарат проникает в клетки через клеточную мембрану, связываясь со специфическими транспортными белками. В итоге, чем активнее обмен веществ в тканях, тем больше накапливается 11С-метионин.

Показания для проведения ПЭТ/КТ головного мозга с 11С-метионином:

Первичная диагностика новообразований головного мозга;
Первичная диагностика новообразований спинного мозга;
Дифференциальный диагноз между доброкачественными и злокачественными глиомами;
Определение метаболически активного объема патологической ткани при планировании хирургического удаления или стереотаксической биопсии новообразования головного мозга;
Определение метаболически активного объема опухоли головного мозга при планировании лучевой терапии;
Оценка радикальности хирургического удаления новообразований головного мозга;
Мониторинг эффективности лучевой терапии новообразований головного мозга;
Оценка эффективности химиотерапии новообразований головного мозга;
Дифференциальный диагноз между лучевым некрозом и рецидивом опухоли;
Динамическое наблюдение доброкачественных глиом;
Дифференциальная диагностика опухолевых и неопухолевых поражений головного мозга.

Противопоказания:

беременность;
лактация.

ПЭТ/КТ всего тела с 18F-ФДГ (фтордезоксиглюкоза)

Показания к проведению:

Онкопоиск первичного очага;
Стадирование злокачественного заболевания с определением метастатического распространения;
Оценка эффективности проводимого противоопухолевого лечения.

Заболевания: рак молочной железы, меланомы, рак легких, рак простаты, рак почки, саркомы, опухоли желудочно-кишечного тракта, опухоли женской репродуктивной системы, опухоли поджелудочной железы, злокачественные новообразования печени, рак яичка, метастазы из невыясненного первичного очага, первичные костные опухоли, миелома, лимфома и лимфопролиферативные заболевания.

Противопоказания к исследованию:

беременность;
лактация.

Церебральная ангиография (ЦА)

Под термином церебральная ангиография понимают инвазивное(в отличие от КТ- или МР- ангиографии) исследование сосудов мозга, при котором контрастное вещество вводится непосредственно в исследуемый сосуд. Чаще всего используют селективную катетеризацию той или иной артерии головы по методу Сельдингера (через бедренную артерию). При необходимости производят и суперселективную катетеризацию ветвей исследуемого сосуда.

Исследование проводят под местной анестезией (при необходимости, в частности, у детей, под наркозом). Современные методы компьютерной обработки изображения позволяют «убрать» изображения костных структур и проследить движение контрастного вещества по сосудам в непрерывном режиме, в любой проекции или в трехмерном изображении. Полученные изображения — ангиограммы — могут быть совмещены с КТ- или МРТ- изображениями.

Радионуклидная диагностика

Радионуклидная диагностика — это исследование, основанное на использовании соединений, меченных радионуклидами. В качестве таких соединений применяют разрешенные для введения человеку с диагностической и лечебной целями радиофармацевтические препараты (РФП).

Остеосцинтиграфия

Остеосцинтиграфия (сцинтиграфия скелета) — методика радионуклидной диагностики для получения планарного изображения скелета в передней и задней проекции.

Показаниями к проведению остеосцинтиграфии согласно рекомендациям Европейской Ассоциации Ядерной медицины являются:

первичные опухоли скелета (саркома Юинга, остеосаркома, остеоид-остеома и др.);
вторичное поражение (метастазы рака молочной железы, предстательной железы, рака почки, рака легкого и др.);
дегенеративные и воспалительные заболевания позвоночника (остеомиелит, артриты различной этиологии, спондилиты, спондилоартрозы, спондилез и др.);
метаболические заболевания (болезнь Педжета, болезнь Бехтерева и др.);
травма (хронические переломы, осложнения переломов и их терапии, политравма, стресс синдром).

Однофотонная эмиссионная компьютерная томография скелета

При однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ-КТ) радионуклидные данные в 3D-формате объединяются с данными рентгеновской компьютерной томографии, что дает возможность получить объемное изображение поражений скелета уже на ранних стадиях и точно сопоставить их с анатомическими ориентирами. ОФЭКТ-КТ отвечает современным требованиям онкопоиска (конкурирующая с ПЭТ) при остеобластических процессах. Кроме того, данная методика не имеет побочных эффектов, не требует специальной подготовки и может проводиться даже при наличии металлоконструкций.

ОФЭКТ-КТ головного мозга

Показания для ОФЭКТ-КТ исследований с препаратом «Технетрил»:

Дифференциальный диагноз между доброкачественными и злокачественными глиомами, а также метастатическим поражением головного мозга;
Оценка радикальности хирургического удаления злокачественных глиом;
Ответ опухоли на проводимое химиолучевое лечение;
Дифференциальный диагноз между лучевым некрозом и рецидивом опухоли.

Нейросонография

Ультразвуковое исследование, позволяющее получить двух- или трехмерные изображения внутричерепных структур. Основным препятствием на сегодня остается плохая проницаемость кости для ультразвуковых волн, поэтому метод применяется либо у детей с незаросшими родничками (в том числе на внутриутробном этапе развития), либо интраоперационно после трепанации черепа.

Поскольку информативность метода невысока, он используется в качестве скринингового, и при выявлении патологии обязательно производят дополнительные, более информативные исследования (КТ, МРТ). Это же касается и интраоперационной диагностики, где метод по информативности проигрывает интраоперационной КТ или МРТ.

Электроэнцефалография

Электроэнцефалография — метод исследования функционального состояния головного мозга путем регистрации его биоэлектрической активности через неповрежденные покровы головы. ЭЭГ отражает суммарную активность большого числа клеток мозга. Регистрация электрической активности с обнаженного мозга называется электрокортикографией, с глубинных структур — электросубкортикографией.

В настоящее время ЭЭГ применяют в комплексной диагностике эпилепсии(для верификации диагноза и контроля эффективности противосудорожной терапии) и для диагностики смерти мозга. Остальные применения ЭЭГ, в том числе с целью топической диагностики, остались в прошлом.

Электросубкортикографию (преимущественно глубинных структур височных долей) используют для определения показаний к противоэпилептических вмешательствам, а электрокортикографию — во время таких вмешательств для определения оптимальных границ резекции эпилептогенного очага.

Вызванные потенциалы мозга

Вызванные потенциалы мозга представляют собой характерные изменения его биоэлектрической активности в ответ на внешние раздражения. Регистрация вызванных потенциалов производится с помощью специальных компьютерных устройств.

В нейрохирургии чаще исследуют слуховые и соматосенсорные вызванные потенциалы (последние — при электрическом раздражении периферических нервов, чаще срединного и большеберцового).

Электромиография

Электромиография — метод регистрации спонтанной биоэлектрической активности мышц, позволяющий определить состояние нервно-мышечной передачи. Применяется для дифференциального диагноза нервно-мышечных заболеваний, непосредственно в нейрохирургии практически не используется.

Применяется в нейрохирургии и электронейромиография, Это метод регистрации биоэлектрической активности мышцы (М-ответ) и иннервирующего ее нерва (Н-ответ) в ответ на электростимуляцию нерва выше места предполагаемого его повреждения. Позволяет оценить степень повреждения нерва, а также динамику восстановительных процессов.

Ультразвуковое исследование сосудов мозга

Метод ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) основан на эффекте Допплера, который заключается в изменении длины волны сигнала, отражающегося от движущегося тела, в том числе ультразвукового сигнала от форменных элементов крови. Сдвиг частоты сигнала пропорционален скорости движения крови в сосудах и углу между осью сосуда и датчика. УЗДГ позволяет чрескожно производить измерение линейной скорости кровотока и его направления в доступных для эхолокации сосудах, в том числе в экстракраниальных, и интракраниальных.

Однако точность метода в большой степени зависит от ряда неподдающихся формализации факторов, в частности, от изменений угла наклона датчика в руке исследователя всего на несколько градусов. Сегодня используется в первую очередь для диагностики линейной скорости кровотока по средней мозговой артерии, что позволяет косвенно оценить выраженность спазма сосудов в результате субарахноидального внутричерепного кровоизлияния.

Дуплексное сканирование позволяет получить двух- и трехмерное изображение стенки и просвета сосуда и оценить не только линейную, но и объемную скорость кровотока. Используется для оценки состояния магистральных артерий головы — сонных, позвоночных, а также других сосудов.

Метод высокоинформативен, используется в нейрохирургии в первую очередь для выявления окклюзирующих поражений магистральных артерий головы. Помимо объемного кровотока, позволяет уточнить локализацию, размеры и морфологические особенности атеросклеротической бляшки.